Tratamiento psicológico del dolor crónico

Debo el siguiente artículo a la psicóloga Patricia Valiente. Mantiene grupos de tratamiento para el dolor crónico, los próximos comienzan tras las fiestas del Pilar. Pueden apuntarse a ellos en el 666868100

DEFINICIÓN Y PREVALENCIAMan Rubbing His Shoulder Muscle

El dolor es una experiencia sensorial y emocional, que está presente en varias enfermedades. Su aparición genera problemas a nivel personal, familiar y social. Su prevalencia en España se sitúa en torno al 11% de la población.

El dolor crónico afecta a un gran número de personas en nuestro país, constituye un importante gasto sanitario y es una de las principales causas de baja laboral. El tratamiento en la mayoría de los casos es exclusivamente organicista, cuando en la propia definición de la experiencia dolorosa se incluyen factores emocionales como moduladores, y, en el caso de las lumbalgias, el 85% son de origen desconocido y cursan con sintomatología psicológica. Por lo tanto, un adecuado tratamiento del dolor crónico debe de ser multidisciplinar, en el que se consideren factores biológicos, ergonómicos, sociales, psicológicos, estresantes, etc.

La visión del dolor como síntoma de enfermedad se adapta bien al diagnóstico y tratamiento del dolor agudo, pero no es acertada para el dolor crónico. El dolor crónico se define como aquel que tiene una duración mayor a 3 meses. Se trata de un cuadro complejo, definido como una experiencia multidimensional (IASP, 1979) en el que intervienen variables biológicas, psicológicas y sociales. El dolor crónico no es señal de la existencia de un problema físico ni de peligro. El dolor crónico se produce por cambios en la sensibilidad del sistema nervioso central, por lo que la intensidad de dolor percibido se va a ver influida por factores biológicos, psicológicos, sociales, ambientales, etc.

Expertos en el tema hablan de Síndrome Doloroso Crónico como una entidad clínica independiente, sea o no de causa conocida (idiopático u orgánico), con manifestaciones físicas, psíquicas, comportamentales y sociales características, independientemente de cuál sea su origen (orgánico, funcional o idiopático, reumático o psíquico).

En la gran mayoría de los casos la intervención terapéutica irá dirigida a paliar las consecuencias emocionales, personales y las limitaciones provocadas por el dolor, haciéndolo más soportable y mejorando todas las áreas afectadas de la vida de la persona. En otros casos, la patología psicológica está en la causa del dolor (dolor psicógeno) en cuyo caso el tratamiento psicológico cobra especial importancia en su mejoría.

FUNCIÓN Y TIPOS DE DOLOR

El dolor es una experiencia aversiva, desagradable que padecen todas las personas en algún momento de su vida. Es un motivo de consulta médica y nos indica que algo no va bien en nuestro cuerpo. Por lo tanto, el dolor cumple una función biológica como señal de alarma para identificar cuando se produce un daño en nuestro organismo o cuando contraemos una enfermedad. El dolor deja de cumplir esa función biológica cando se prolonga más allá de la curación de la lesión o enfermedad (como es el caso de las lumbalgias) o bien aparece y desaparece de forma recurrente sin guardar relación con ninguna causa orgánica reconocida (migraña) o por el contrario se produce a causa de una patología conocida pero difícil de tratar (artritis o dolor de cáncer). (Vallejo M.A, 1998).

Existen muchas formas diferentes de clasificar el dolor: según su duración, localización o causa (física o mental). Siguiendo este tipo de clasificaciones, estamos asumiendo la dicotomía mente-cuerpo: el dolor es físico o es psicógeno. Hoy en día no se conocen las causas verdaderas de todos los síndromes de dolor, por lo que asumir que si no se encuentra una causa física ya es mental es un error. (Marín J.L, 2011). Desde una perspectiva psicosomática, el cuerpo y la mente se influyen mutuamente para crear el síntoma. Al hablar de dolor crónico sería más adecuado clasificarlo como dolor psicosomático, en el que la mente y el cuerpo se influyen bidireccionalmente para producir dolor o incrementarlo.

EL ESTRÉS COMO FACTOR DE RIESGO

El estrés hace referencia a cualquier acontecimiento vivido para la persona como amenazante y que obliga a poner en práctica distintos mecanismos de afrontamiento. Un evento estresante puede ser un despido laboral, la finalización de una relación sentimental, la proximidad de un examen, una entrevista de trabajo o la pérdida de un ser querido. Pero también se considera estrés a ciertas situaciones que se mantienen durante un largo periodo de tiempo: problemas laborales con compañeros o jefes que dificultan el día a día (síndrome de burnout), estar al cuidado de un familiar enfermo, tener algún tipo de discapacidad o enfermedad crónica, problemas familiares y de pareja, dificultades económicas, etc. Así pues, cuando nos referimos al estrés como factor de riesgo de padecer dolor se hace alusión tanto a eventos agudos como a eventos estresantes diarios o crónicos.

El estrés puede estar en la causa de un dolor corporal, pero también tener dolor es un elemento estresante en sí. El dolor persistente se considera un evento estresante crónico. Cuando percibimos una situación como amenazante, el organismo lucha, huye o se paraliza. Cuando el estresor se prolonga en el tiempo, el organismo entra en una fase de agotamiento en la que las glándulas suprarrenales liberan en exceso una serie de hormonas (hormonas del estrés) que ejercen un efecto nocivo sobre el Sistema Nervioso (con consecuencias orgánicas y psicológicas), generándose una hipercortisolemia crónica, cuyo órgano más afectado es el hipocampo. El hipocampo es el encargado de la consolidación de la memoria y el aprendizaje, por lo que no es de extrañar que las personas con dolor crónico manifiesten dificultades en ambas áreas. Además el estrés crónico produce una depresión del sistema inmunológico, aumentando la vulnerabilidad del individuo a las enfermedades. También se ve reducido el proceso de neurogénesis (recuperación neuronal). La buena noticia es que los efectos nocivos del estrés pueden ser modulados por factores psicológicos de afrontamiento. Todos podemos aprender mecanismos eficaces de afrontamiento del estrés, y reducir así la respuesta hormonal tóxica y todo lo que ello conlleva.

EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

Como hemos nombrado anteriormente, la incidencia en España del dolor crónico se sitúa en torno al 11% de la población.

Si buscamos estadísticas del dolor de espalda (el más padecido por la población) la incidencia de la cervicalgia alcanza el 40-70%, y en la lumbalgia se eleva hasta el 70-80%.

Se pueden identificar 6 factores de riesgo de padecer dolor de espalda:

  1. Anomalías vertebrales asociadas a factores genéticos o del desarrollo: dorsalgias, listesis, escoliosis.
  2. Ergonomía. Dependiendo del tipo de actividad laboral diaria, se pueden adoptar posturas inadecuadas o se realizan esfuerzos físicos que pueden dañar la columna.
  3. Inadecuada práctica deportiva en la infancia y/o adolescencia.
  4. Tabaco, embarazo y osteoporosis.
  5. Estilo de vida. El sedentarismo favorece la aparición de diversos problemas de salud, entre ellos, el dolor de espalda.
  6. Psicológicos: el estrés.

JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

Diversos estudios han demostrado la eficacia de la intervención psicológica para aliviar la sintomatología asociada al dolor crónico, ya sea de espalda, articular o de tipo migrañoso. A pesar de las evidencias, este tipo de intervención multidisciplinar todavía no se ha implantado a gran escala. En España suele observarse en el ámbito privado y no en el 100% de las clínicas del dolor se cuenta con un psicólogo. En el año 2008, Carlos Barutell, Director de la Sociedad Española del Dolor, afirmaba que pocas clínicas del dolor son auténticamente interdisciplinares. Sólo un 40% cuenta con un psicólogo y de ellos sólo el 30% trabaja a tiempo completo.

La intervención del psicólogo comienza tras la evaluación del estado físico del paciente por parte del médico o personal sanitario que corresponda. Para planificar la intervención y valorar la eficacia de ésta lo primero a realizar es una evaluación de los diferentes aspectos psicológicos implicados. Se comienza con una entrevista inicial en la que se evalúa la historia del problema, la intensidad percibida del dolor mediante una escala analógica visual EVA(o verbal numérica), las limitaciones físicas y conductuales asociadas, los problemas psicosociales derivados, las emociones desencadenas, el apoyo social, etc. Se pueden administrar diferentes cuestionarios (SCL-90-R, alexitimia, catastrofismo, mecanismos de afrontamiento, ansiedad, depresión, etc.) y autoregistros (diario del dolor). Una vez obtenidos los datos referidos a las relaciones funcionales que existen en los diferentes aspectos implicados en cada caso, se planifica la intervención en función del peso que tenga cada uno de ellos. Por ejemplo, en dolores miofasciales del trapecio suele haber un antecedente claro de estrés, por lo que la intervención irá dirigida al control de la activación fisiológico-emocional y a mejorar sus mecanismos generales de afrontamiento al estrés. Cuando el dolor va acompañado de depresión, la relación funcional ya es más compleja, y la intervención a realizar abarcará muchos más aspectos que el ejemplo anterior.

Un abordaje común a todos los casos de dolor crónico estaría relacionado con las consecuencias de éste. Para mejorar el manejo del dolor y hacerlo más soportable, habrá que trabajar terapéuticamente la aceptación de sensaciones dolorosas incontrolables, la pérdida de contacto social, los problemas laborales y las limitaciones corporales.

La mayor parte de las personas con dolor crónico luchan por evitar el dolor. Aparte de no resultar eficaz, puede empeorar el problema debido a la reducción de la actividad que realiza la persona para evitar el dolor. Cuando impide seguir con las obligaciones puede producir sentimientos de tristeza e inutilidad, generando un estado de ánimo deprimido y ansiedad considerables, que con el tiempo pueden acabar en un trastorno del estado de ánimo. Se origina así un círculo vicioso, ya que en estado de ansiedad y depresión el dolor se hace más insoportable y se percibe como más intenso, lo que dará lugar a más conductas de evitación. Por ello, no hay que olvidar los beneficios que se obtienen de practicar ejercicio físico, especialmente de tipo aeróbico. Es incompatible con el sedentarismo y mejora la salud tanto física como mental en personas con dolor crónico. La práctica de ejercicio físico de forma regular está íntimamente relacionada con la segregación de sustancias del sistema natural de analgesia (endorfinas) y con la producción de neurotransmisores reguladores del estado de ánimo (serotonina, noradrenalina). Además proporciona al paciente sensación de control sobre su propio cuerpo y genera expectativas positivas sobre la realización de otras actividades que antes no se creían capaces de realizar. El tipo de ejercicio físico y la forma de realizarlo deberá ser indicado por un profesional cualificado.

No hay que olvidar que el padecer un dolor crónico puede tener una serie de ganancias secundarias. La persona puede recibir un trato especial o aumentar la atención recibida por parte de los demás. Esta actitud sólo va a llevar a adoptar el rol de enfermo, lo que no le va a permitir aprender una nueva forma de vida a pesar del dolor.

La lucha frenética por evitar el dolor también puede provocar una mala adherencia a los tratamientos médicos, probando diferentes tratamientos sin finalizar ninguno de ellos, ya que ningún tratamiento médico que se ocupe exclusivamente del cuerpo va a ser capaz de eliminar el dolor por completo. La persona con dolor crónico nunca se va a sentir satisfecha con el resultado, aumentando así su angustia y desesperación.

En Dynamis ofrecemos diferentes modalidades de intervención terapéutica para dolor crónico:

Grupal: se trata de una terapia de grupo que consta de 12 sesiones, 10 sesiones grupales y dos individuales. Tiene como objetivo que el paciente aprenda a afrontar de forma adecuada el impacto que tiene el dolor en todas las esferas de su vida para que interfiera lo menos posible en ella. Además se hace hincapié en aspectos tan importantes como el estilo de vida y los valores vitales de la persona. Se aprenden técnicas de autocontrol fisiológico que evitan la tensión muscular, y se enseña a gestionar las emociones. El grupo en sí es terapéutico, ya que ofrece a la persona con dolor un lugar en el que puede expresar cómo se siente sin ser juzgado, conocerá a otras personas con vivencias similares a la suya y se enriquecerá de las experiencias de sus compañeros, de la misma manera que el resto de componentes del grupo lo harán de la suya propia.

Individual: La intervención individual perseguiría los mismos objetivos de la grupal sobre manejo del dolor y reducción del impacto negativo en todas las áreas de la vida de la persona. Se trabajarían también aspectos emocionales, sociales y psicofisiológicos. Además, existen casos más complejos en los que se encuentran conflictos psíquicos importantes en su causa o que influyen de forma significativa en el cuadro doloroso, y por ello, un abordaje adecuado, añadido a lo ya nombrado, sería una psicoterapia individual y personalizada en la que los objetivos a trabajar serían más amplios y variados.

Además contamos con la utilización de la técnica de E.M.D.R. (acrónimo en inglés de Eye Movement Desensitization and Reprocessing) cómo método útil, eficaz y rápido de reducción de la sintomatología dolorosa. E.M.D.R trabaja directamente con las experiencias traumáticas no resueltas, de las cuales uno de los síntomas puede ser el dolor. También las propias vivencias de dolor pueden volverse traumáticas. E.M.D.R es un modo de estimular el sistema nervioso para ayudar a cambiar la respuesta al dolor. Dicha técnica siempre se emplea integrada en un programa de psicoterapia global con la correcta evaluación de todas las variables implicadas. E.M.D.R. supone un modelo complejo de intervención en psicoterapia, e integra elementos y componentes procedentes de distintos enfoques. Sin embargo, lo más llamativo de EMDR es la utilización de la estimulación hemisférica bilateral, ya sea mediante movimientos oculares o con sonidos o toques (tapping), con los que se estimula un hemisferio cerebral por vez.

En Octubre de 2010 E.M.D.R. fue reconocido como una Psicoterapia basada en la evidencia. Recibió el más alto sello de aprobación dado por el National Registry of Evidence-based Programs and Practices (NREPP). La explicación de dicha técnica excede las pretensiones del artículo, por lo que puede consultar con el equipo Dynamis para más información sobre el tema.

CONLUSIONES

El tratamiento del dolor crónico es un problema complejo, la necesidad o no de un abordaje psicológico no es un tema opinable, aunque por desgracia la mayoría de los profesionales de la salud continúe considerándolo así. Como he comentado anteriormente el tratamiento del dolor crónico debe ser multidisciplinar, tal y como reitera la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) y corrobora la evidencia científica. Sería conveniente cambiar la perspectiva organicista de algunos profesionales y del conocimiento popular, ya que sólo así los pacientes podrán acceder y aceptar un tratamiento adecuado y ajustado a la problemática que supone el dolor crónico.

Artículo escrito por: Patricia Valiente Bermejo. Psicóloga. NºCol A-1842